浙江—— 推动医保经办高质量发展

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医保经办规范建设是提升经办服务水平、增强群众获得感的重要举措。此前，国家医保局发布了2022年度全国医保经办服务规范建设的典型案例，各地涌现出一批便民利民的创新举措。其中，浙江省杭州、金华、温州等地紧盯人民群众急难愁盼问题，多措并举便捷医保公共服务、创新医保支付方式、规范医保基金管理，着力推动医保经办高质量发展。

依托人工智能，开发便民医保服务平台；创新付费方式，推动医疗机构提质增效；强化部门联动，高压严打欺诈骗保行为……通过打造覆盖医保全流程、全链条、全方位的数字化管理体系，浙江各地持续深化医保体制机制改革，着力推动医保事业高质量发展。

“我们将不断提升医保公共服务能力，持续推出高效便捷利民新举措，不断在服务上做加法，实实在在提高为民惠企服务水平。”浙江省医疗保障事业管理服务中心主任许伟介绍，下一步，浙江将开展医保公共服务能力提升活动，打造“患者在线就医、药品线下配送、医保线上报销”就医购药模式，持续深化异地就医直接结算改革，进一步提高医保公共服务的可及性、便捷性和规范性。

升级服务平台——

群众就医咨询顺顺当当

“您好，这里是杭州‘医保小智’客服，请问有什么可以帮您？”“请问医保电子凭证如何开通？”前不久，杭州市拱墅区的陈先生半夜突发肠胃炎，但医保卡、身份证都未随身携带。在杭州“医保小智”人工智能语音指导下，他很快得到了医保电子凭证的使用方法，到医院直接刷码结算，免去了垫付和后续报销的麻烦。

高效便捷的服务，得益于杭州市医疗保障局探索推出的“医保小智”智能综合服务平台。该平台集在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析于一体，进一步畅通了医保政策咨询服务渠道，推进医保经办服务智能升级。

杭州市医疗保障事务受理中心信息科负责人郎陈介绍，考虑到电话仍是老百姓咨询、办理医保业务的主要渠道，中心按照医保市级统筹经办服务一体要求，将市、区（县）两级16条医保对外公共服务热线归集整合，统一公布了“医保小智”服务专线，解决了全市各级医保经办咨询服务热线号码难记、资源重复建设等问题。

通过24小时不间断人工智能语音咨询服务，“医保小智”已实现全时段智能应答，现正拓展文字、视频等多样化的服务渠道。“医保咨询的专业性比较强，因此我们又专门开设了视频服务，并有针对性地开放给街道社区、企业、学校，通过视频连线的形式对接沟通。”杭州市医疗保障事务受理中心主任陈一刚介绍，视频服务是“医保小智”颇具特色的服务模式，相当于办事窗口的延伸，经办人员可通过视频连线与办事群众面对面交流，实现可视化远程办理、在线帮办导办，让老百姓办事更方便、更快捷。

在陈一刚看来，杭州“医保小智”平台自2022年初推出以来，有效提高了医保咨询服务能力，缓解了传统人工电话咨询压力，为进一步探索医保公共服务智能化、便捷化提供了经验。

创新支付方式——

医疗机构结算明明白白

前不久，66岁的刘玉霞因白内障在金华眼科医院做了右眼人工晶体植入手术，这次就医过程让她颇为满意，“之前做左眼手术时住院一周，这次就住了一晚，在24小时内完成入出院，比之前省下至少1500元住院费。”此前，医院经大数据分析发现，绝大多数白内障患者术后病情稳定，不需长期留院观察治疗。缩短住院时间不仅为医院腾出医疗资源，也大大减轻了患者负担。

这一变化，得益于金华市实施的“住院按疾病诊断相关分组”等多元复合医保支付方式改革。浙江省医疗保障局医药服务管理处副处长王少君介绍：“按疾病诊断相关分组，就是根据主要诊断和主要手术，兼顾患者年龄、并发症及合并症等因素，将临床相似、费用相近的病例归为一组，同一病组按一个付费标准付费。这种支付方式有效破解了医保结算管理不精细、群众就医负担重等难题，让群众有钱看病、看得起病。”

支付方式的创新，也在推动医疗机构提质控费。金华市中心医院心血管内科医生王奇深有感触：“就拿治疗冠心病来说，以往我们会直接采用药物常规组合，并配合多种辅助检查，现在则是通过加强病情监控分析，根据病患实际身体状况，合理配置药品种类和用量，按需开展辅助性检查，既有效控制了治疗费用，也增进了自身医疗水平。”

据介绍，改革前，金华采集了全市上百万个住院病例样本，按疾病相似、费用相近的规则建模分组，形成1006个住院病组，通过找准医保基金支出、医疗机构收入、群众就医负担三者平衡点，重塑医保定价规则，确定支付标准。通过推进住院、门诊支付方式改革，金华市逐步构建起数字化医保支付闭环体系。

“医保支付方式改革有效引导医疗机构合理诊疗，减少了过度医疗。”金华市医疗保障局医药服务管理处处长江小州说。

覆盖监管环节——

医保基金管理清清楚楚

去年，在温州市平阳县，一起涉案7万多元的诈骗医保基金案，从医保部门发现线索到法院判决，前后仅用了43天时间，这个速度有赖于当地医保机构联合公检法司打造的“办案超市”快速机制。

面对医保基金，一边是资金规模大、管理对象众多的现状，一边是人手紧缺、日常服务量大面广等问题，如何守牢参保群众的“救命钱”“保命钱”，切实提升医保公共服务能力，成为摆在各地医保经办机构面前的现实难题。

为解决这一问题，温州探索建立起“基金编制—费用审核—现场核查—运行风控—评价优化”的全方位、全流程、全环节医保基金管理体系。一方面，通过“审核+内控”，联合卫健、医药机构、行业协会等部门，从源头上确保医保基金规范管理；另一方面，利用“审计+巡查”，联合财政、审计、税务等部门探索开展市级统筹基本医疗保险基金审计工作，紧盯各县（市、区）医保基金统前清算、统中执行、统后管理，提升市级统筹后医保基金共济和抗风险能力。

在温州市医疗保险管理中心主任李晶晶看来，要想进一步提升医保基金管理效能，数字化是关键助力。“去年我们全面实现医保市级统筹，推出‘市级统筹医保基金运行大数据风控模型’。”李晶晶介绍，该大数据系统定期从支付机构类别、区域、险种、病种等多维度分析基金运行趋势和影响因素，掌握参保群众就医动向，从而提供更加科学精准的数据支撑。通过医保基金数据分析，去年温州门诊均次医保支出费用同比下降6.8%，住院均次医保支出费用同比下降3.5%。