浙江—— 推动医保经办高质量发展

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医保经办规范建设是提升经办服务水平、增强群众获得感的重要举措。此前,国家医保局发布了2022年度全国医保经办服务规范建设的典型案例,各地涌现出一批便民利民的创新举措。其中,浙江省杭州、金华、温州等地紧盯人民群众急难愁盼问题,多措并举便捷医保公共服务、创新医保支付方式、规范医保基金管理,着力推动医保经办高质量发展。

依托人工智能,开发便民医保服务平台;创新付费方式,推动医疗机构提质增效;强化部门联动,高压严打欺诈骗保行为……通过打造覆盖医保全流程、全链条、全方位的数字化管理体系,浙江各地持续深化医保体制机制改革,着力推动医保事业高质量发展。

“我们将不断提升医保公共服务能力,持续推出高效便捷利民新举措,不断在服务上做加法,实实在在提高为民惠企服务水平。”浙江省医疗保障事业管理服务中心主任许伟介绍,下一步,浙江将开展医保公共服务能力提升活动,打造“患者在线就医、药品线下配送、医保线上报销”就医购药模式,持续深化异地就医直接结算改革,进一步提高医保公共服务的可及性、便捷性和规范性。

升级服务平台——

群众就医咨询顺顺当当

“您好,这里是杭州‘医保小智’客服,请问有什么可以帮您?”“请问医保电子凭证如何开通?”前不久,杭州市拱墅区的陈先生半夜突发肠胃炎,但医保卡、身份证都未随身携带。在杭州“医保小智”人工智能语音指导下,他很快得到了医保电子凭证的使用方法,到医院直接刷码结算,免去了垫付和后续报销的麻烦。

高效便捷的服务,得益于杭州市医疗保障局探索推出的“医保小智”智能综合服务平台。该平台集在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析于一体,进一步畅通了医保政策咨询服务渠道,推进医保经办服务智能升级。

杭州市医疗保障事务受理中心信息科负责人郎陈介绍,考虑到电话仍是老百姓咨询、办理医保业务的主要渠道,中心按照医保市级统筹经办服务一体要求,将市、区(县)两级16条医保对外公共服务热线归集整合,统一公布了“医保小智”服务专线,解决了全市各级医保经办咨询服务热线号码难记、资源重复建设等问题。

通过24小时不间断人工智能语音咨询服务,“医保小智”已实现全时段智能应答,现正拓展文字、视频等多样化的服务渠道。“医保咨询的专业性比较强,因此我们又专门开设了视频服务,并有针对性地开放给街道社区、企业、学校,通过视频连线的形式对接沟通。”杭州市医疗保障事务受理中心主任陈一刚介绍,视频服务是“医保小智”颇具特色的服务模式,相当于办事窗口的延伸,经办人员可通过视频连线与办事群众面对面交流,实现可视化远程办理、在线帮办导办,让老百姓办事更方便、更快捷。

在陈一刚看来,杭州“医保小智”平台自2022年初推出以来,有效提高了医保咨询服务能力,缓解了传统人工电话咨询压力,为进一步探索医保公共服务智能化、便捷化提供了经验。

创新支付方式——

医疗机构结算明明白白

前不久,66岁的刘玉霞因白内障在金华眼科医院做了右眼人工晶体植入手术,这次就医过程让她颇为满意,“之前做左眼手术时住院一周,这次就住了一晚,在24小时内完成入出院,比之前省下至少1500元住院费。”此前,医院经大数据分析发现,绝大多数白内障患者术后病情稳定,不需长期留院观察治疗。缩短住院时间不仅为医院腾出医疗资源,也大大减轻了患者负担。

这一变化,得益于金华市实施的“住院按疾病诊断相关分组”等多元复合医保支付方式改革。浙江省医疗保障局医药服务管理处副处长王少君介绍:“按疾病诊断相关分组,就是根据主要诊断和主要手术,兼顾患者年龄、并发症及合并症等因素,将临床相似、费用相近的病例归为一组,同一病组按一个付费标准付费。这种支付方式有效破解了医保结算管理不精细、群众就医负担重等难题,让群众有钱看病、看得起病。”

支付方式的创新,也在推动医疗机构提质控费。金华市中心医院心血管内科医生王奇深有感触:“就拿治疗冠心病来说,以往我们会直接采用药物常规组合,并配合多种辅助检查,现在则是通过加强病情监控分析,根据病患实际身体状况,合理配置药品种类和用量,按需开展辅助性检查,既有效控制了治疗费用,也增进了自身医疗水平。”

据介绍,改革前,金华采集了全市上百万个住院病例样本,按疾病相似、费用相近的规则建模分组,形成1006个住院病组,通过找准医保基金支出、医疗机构收入、群众就医负担三者平衡点,重塑医保定价规则,确定支付标准。通过推进住院、门诊支付方式改革,金华市逐步构建起数字化医保支付闭环体系。

“医保支付方式改革有效引导医疗机构合理诊疗,减少了过度医疗。”金华市医疗保障局医药服务管理处处长江小州说。

覆盖监管环节——

医保基金管理清清楚楚

去年,在温州市平阳县,一起涉案7万多元的诈骗医保基金案,从医保部门发现线索到法院判决,前后仅用了43天时间,这个速度有赖于当地医保机构联合公检法司打造的“办案超市”快速机制。

面对医保基金,一边是资金规模大、管理对象众多的现状,一边是人手紧缺、日常服务量大面广等问题,如何守牢参保群众的“救命钱”“保命钱”,切实提升医保公共服务能力,成为摆在各地医保经办机构面前的现实难题。

为解决这一问题,温州探索建立起“基金编制—费用审核—现场核查—运行风控—评价优化”的全方位、全流程、全环节医保基金管理体系。一方面,通过“审核+内控”,联合卫健、医药机构、行业协会等部门,从源头上确保医保基金规范管理;另一方面,利用“审计+巡查”,联合财政、审计、税务等部门探索开展市级统筹基本医疗保险基金审计工作,紧盯各县(市、区)医保基金统前清算、统中执行、统后管理,提升市级统筹后医保基金共济和抗风险能力。

在温州市医疗保险管理中心主任李晶晶看来,要想进一步提升医保基金管理效能,数字化是关键助力。“去年我们全面实现医保市级统筹,推出‘市级统筹医保基金运行大数据风控模型’。”李晶晶介绍,该大数据系统定期从支付机构类别、区域、险种、病种等多维度分析基金运行趋势和影响因素,掌握参保群众就医动向,从而提供更加科学精准的数据支撑。通过医保基金数据分析,去年温州门诊均次医保支出费用同比下降6.8%,住院均次医保支出费用同比下降3.5%。

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